Condiderazioni
sul tumore anale, i suoi precursori e l’High Resolution Anoscopy
Queste
brevi note hanno lo scopo di chiarire, da un lato patologie non ben conosciute
e metodiche diagnostiche non routinarie, dall’altro quello di evitare il più possibile ai pazienti ricerche casuali su Internet ed incappare in blog a dir
poco nocivi; quindi per chi volesse approfondire alcuni argomenti sono stati
inseriti link ad articoli recenti, tutti pubblicati su riviste internazionali
di prestigio. Chi leggesse, in tutto o in parte, queste considerazioni, dovrebbe
leggere anche le note conclusive, scritte per evitare fenomeni di
“misinterpreting”.
Il
tumore anale è un tumore raro. È però in costante crescita (1): si è passati
da un’incidenza di meno di 10 casi su 1.000.000 di abitanti negli anni
1977-1981 a 16,3 casi
(negli USA)
ogni milione di
abitanti nel periodo 2007-2011.
Importanti caratteristiche di questo tumore sono:
la sua
distribuzione non uniforme nella popolazione, cioè esistono gruppi di persone
che sono più a rischio di altre (1).
è più frequente nelle donne che
negli uomini; ciò sarebbe dovuto al fatto che il numero di donne che hanno receptive
anal intercourse è maggiore a quello degli uomini, rappresentati solo dagli
omosessuali e bisessuali anal receptive (2).
la causa di
questa malattia, nella stragrande maggioranza dei casi è dovuta al virus
dell’HPV (il papilloma virus), così come accade per il carcinoma del collo
dell’utero.
un'altra analogia
con il carcinoma del collo dell’utero, è il fatto che il carcinoma anale si
manifesta dopo un lungo periodo caratterizzato dalla presenza dei suoi
precursori, cioè di stadi pretumorali, spesso identificabili, controllabili ed
anche guaribili (1).
Gruppi
a rischio
I fattori
di rischio per la presenza del cancro anale consistono in fattori clinici e
comportamentali associati alla presenza e alla persistenza di infezioni da
papilloma virus (1). Pazienti ad alto rischio sono:
Pazienti immunodepressi (pazienti affetti da
AIDS o trapiantati)
Uomini che hanno
rapporti con uomini- Negli omosessuali
maschi HIV negativi vi è un’incidenza del 20.9% di lesioni pretumorali di alto
grado, fatto che porta a stimare che circa 5 individui su 100.000 di questo
gruppo svilupperà un tumore anale, cioè il doppio di tutta la popolazione.
Donne con patologia del
collo dell'utero di alto grado, correlata al papilloma virus, sia in atto
che pregressa- Nelle donne con
AIDS il tumore anale è passato da 0 casi negli anni 1980 - 1989 a circa 11 casi
per 100.000 donne nel periodo 1996 - 2004.
Anche per quanto
riguarda le donne l'infezione da HIV risulta correlata agli stadi pretumorali,
con riscontri di maggior numero di infezioni da papilloma virus ad alto rischio
rispetto alle donne HIV negative (5).
Nelle donne con
una storia di tumore cervicale e/o HSIL CIN III l'incidenza del tumore anale
varia da 0,8 a 63,8 per 100.000 all'anno, mentre nella popolazione generale il
range varia tra 0,55 a 2,4 per 100.000 persone l'anno. (5). I dati di questi e
di numerosi altri studi (quasi tutti
eseguiti negli USA) dimostrano che la presenza del Papilloma virus in regione
anale è comune nelle donne e che, soprattutto nelle donne HIV positive o in
quelle che abbiano avuto una storia di patologia di alto grado del basso tratto
genitale HPV correlata, è pure frequente la presenza di displasie (stadi
pretumorali) anali (6).
Stadi pretumorali anali (AIN)
Gli stadi
pretumorali anali sono simili a quelli del collo dell’utero: CIN I, CIN II, CIN
III, sono definiti come AIN I, AIN II, AIN III.
- l’infezione anale
da HPV è comune nelle donne ma è relativamente temporanea nella maggior parte
dei casi. (7); le lesioni di basso grado frequentemente regrediscono, mentre
sono più stabili quelle di alto grado (8). Come nel collo dell’utero, anche qui
sono, di solito, necessari parecchi anni per passare dagli stadi pretumorali di
basso grado al tumore anale, quindi uno screening delle popolazioni a rischio è
raccomandato (1, 7).
Quindi, oltre
all’acquisizione ed alla persistenza di una infezione da papilloma virus, i
fattori di rischio maggiori sono le infezioni da HIV, i receptive anal
intercourse e comportamenti sessuali ad alto rischio; una storia di cancro
genitale HPV correlato, che suggerisce la presenza di ceppi oncogeni di
papilloma virus, è un altro fattore importante per lo sviluppo di AIN/tumore
anale (1).
Modalità di screening
Tre sono le modalità di screening attualmente suggerite
per le popolazioni a rischio; non necessitano di ulteriori accertamenti le
donne che appartengono ai gruppi a basso rischio (7).
1. High
Resolution Anoscopy (HRA)
l'HRA non è
nient'altro che una colposcopia eseguita sulla regione ano-rettale con il
colposcopio, una specie di microscopio a distanza; si applicano dei
composti chimici liquidi (il principale è l'acido acetico) e, in base a come
reagiscono gli epiteli, si identificano eventuali zone sospette.
Data la sua alta
sensibilità (4) è oggi è un metodo indispensabile per la diagnosi e la cura
delle lesioni anali e perianali di alto grado (9, 10).
2. La seconda e forse più comune modalità di screening è l'esecuzione di un pap test nella regione anale
Rispetto al
comune pap test sono simili le modalità di esecuzione; bisogna considerare però
che i tessuti dell'ano sono diversi da quelli del collo dell’utero (10).
Ne deriva che
quasi tutti i citologi (cioè i tecnici che usualmente leggono i pap test) non
sono in grado di interpretare correttamente un pap anale; e che non tutti i
medici anatomo patologi sono preparati a queste osservazioni.
Una review di studi sui pap test anali
eseguiti in USA, Inghilterra e Canada in cui tutti i campioni sono stati
esaminati da anatomo patologi di comprovata esperienza (11), ha dimostrato una
enorme variabilità della sensibilità e della specificità dei risultati
[sensibilità: è maggiore quanto più un test è in grado di identificare i
soggetti malati; specificità: è maggiore quanto più un test riesce ad
identificare i soggetti sani]; quindi basandoci solo su questo test, molti casi
negativi verrebbero inviati ad ulteriori accertamenti (HRA, biopsie), mentre
potrebbero non essere riconosciuti alcuni casi positivi.
3. HPV test
Troppo alta la
prevalenza dell'infezione da HPV nei gruppi ad alto rischio (soprattutto negli
uomini HIV positivi), tale da non giustificare la sua esecuzione come metodo di
screening (11).
Inoltre troppo
grande è la variabilità dei dati nei singoli gruppi (11): nelle donne HIV
positive (affette da AIDS) è stata riscontrata nell’ano un’incidenza di ceppi
di papilloma ad alto rischio del 16-85%, mentre in quelle HIV negative
l’incidenza variava dal 4 all’86%. Nelle donne con nota patologia HPV correlata
l’incidenza variava dal 23 all’86%; in quelle senza patologia da papilloma
virus era del 5-22%.
High Resolution Anoscopy (HRA)
Per quanto
riguarda questa metodica, dopo aver
esaminato quali siano gruppi a più alto
rischio per un eventuale sviluppo di tumore anale, resta da vedere come
approcciarsi, a chi rivolgersi.
- Innanzitutto questo esame può essere prenotato anche da pazienti maschi.
- L’HRA è una
metodica dedicata solo al rilievo di patologie da Papilloma virus; altre
patologie (prolasso, emorroidi, ecc.) sono di competenza del chirurgo
proctologo.
Molti sono gli
specialisti che trattano le patologie HPV correlate del basso tratto genitale,
del perineo e della regione ano-rettale: andrologi, chirurghi proctologi, chirurghi
plastici, dermatologi, gastroenterologi, ginecologi, urologi… ma alla fine, a
parte i ginecologi colposcopisti, quasi nessuno di questi sa eseguire una
colposcopia e l'HRA è un esame del tutto simile (12).
-
Per l'apprendimento dell'High Resolution Anoscopy, è necessario un lungo periodo di training (13); se a ciò si
aggiunge il costo elevato della strumentazione, ne deriva che, non sono molti
gli specialisti che usano questa metodica.
Logicamente,
patologie così serie non dovrebbero essere appannaggio di questo o di
quell’altro specialista, ma essere trattate da gruppi interdisciplinari; in
Italia non pare ci sia questa tendenza ovunque.
L’HRA è un esame
ambulatoriale che, di solito, dura pochi minuti; è scarsamente invasivo e non
doloroso; non necessita di alcun tipo di sedazione.
Il paziente saprà
subito se ulteriori controlli sono necessari e a che scadenza eseguirli.
In caso di
necessità di pratiche più invasive, sia diagnostiche che terapeutiche, ci si potrà
avvalere di altri specialisti (il proctologo, l’anestesista ecc.).
Note conclusive
La prima
cosa da ribadire è che il tumore anale è
un tumore raro; la presenza del papilloma virus è sì essenziale per il suo
sviluppo, ma nella maggior parte dei casi questa presenza è transitoria; quindi
queste righe non devono generare allarmismi, che nella maggior parte dei casi
potrebbero risultare ingiustificati. Il saper interpretare i dati della
letteratura internazionale che, come si è visto, sono molto variabili, è quindi
basilare. Eventuali dubbi potranno essere risolti dal proprio medico e, di
certo, è meglio approcciarsi con cautela a blog superficiali.
Riferimenti (che sono stati possibili grazie alla National Library of Medicine U.S.A.)
-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23380236